Formulář pro dospělé klienty (18+)
VSTUPNÍ DOTAZNÍK pro dospělé klienty (18+)
Souhlas se zpracováním údajů
(Required)
Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely terapeutické spolupráce.
Prohlašuji, že uvedené informace jsou pravdivé.
Vybrat vše
Základní údaje
Jméno a Příjmení
(Required)
Jméno
Příjmení
Datum narození
(Required)
Telefon
(Required)
E-mail
(Required)
Adresa
(Required)
Ulice
Město
ZIP / Postal Code
Afghánistán
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazílie
British Indian Ocean Territory
Britské Panenské ostrovy
Brunei Darussalam
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Bělorusko
Cabo Verde
Cayman Islands
Chile
Chorvatsko
Christmas Island
Cocos Islands
Congo
Cook Islands
Curaçao
Czechia
Côte d'Ivoire
Demokratická republika Kongo
Dominika
Dominikánská republika
Dánsko
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Eswatini
Etiopie
Falkland Islands
Faroe Islands
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Gruzie
Grónsko
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Indie
Indonésie
Irsko
Irák
Island
Isle of Man
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jihoafrická republika
Jordánsko
Kambodža
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kolumbie
Komory
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Lao People's Democratic Republic
Lesotho
Libanon
Libye
Libérie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinique
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Maďarsko
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Nepál
New Caledonia
Nigérie
Niher
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk Island
Norsko
North Macedonia
Nový Zéland
Německo
Omán
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua-Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Pákistán
Rakousko
Rovníková Guinea
Rumunsko
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Serbia
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spojené arabské emiráty
Spojené království
Spojené státy americké
Srí Lanka
Středoafrická republika
Surinam
Svalbard and Jan Mayen
Svatá Lucie
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Syria Arab Republic
Súdán
Tanzania, the United Republic of
Tchaj-wan
Thajsko
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turkmenistán
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Tádžikistán
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Wallis and Futuna
Western Sahara
Zambie
Zimbabwe
Ázerbajdžán
Åland Islands
Írán
Čad
Černá Hora
Čína
Řecko
Šalamounovy ostrovy
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
Země
Adresu potřebuji uvést pro případnou korespondenci, nebo pro vystavování potvrzení.
Povolání
Rodinný stav
svobodný / svobodná
ženatý / vdaná
rozvedený / rozvedená
vdovec / vdova
Ostatní
Důvod návštěvy
S jakým problémem přicházíte?
(Required)
Jaký je hlaví záměr/důvod této návštěvy, diagnostiky, ošetření, terapií jako takových? Co dítě trápí, co řešíte, s čím mám pomoct, co se ode mne očekává?
Jak dlouho potíže trvají?
(Required)
Co jste již pro řešení potíží zkoušel/a?
Zdravotní anamnéza
Jaké nemoci jste v minulosti prodělal/a?
Jaké léky aktuálně užíváte?
Máte nějaké alergie?
Další zdravotní potíže?
Rodinná anamnéza
Vyskytují se ve Vaší rodině následující onemocnění?
kardiovaskulární (srdcovo-cévní) onemocnění
cukrovka - diabetes I, II
onkologická onemocnění
psychické nebo psychiatrické potíže (i ADHD, ADD)
neurodegenerativní onemocnění
autoimunitní onemocnění
Ostatní
Pokud ano, uveďte podrobnosti.
Spánek
Spíte dobře?
(Required)
ano
spíše ne
ne
Kolik hodin denně spíte?
(Required)
Máte tyto potíže se spánkem?
obtížně usínám
často se budím
brzy se probouzím
cítím únavu po probuzení
Máte jiné potíže se spánkem? Jaké? Popište.
Trávení
Máte některé z těchto potíží?
nadýmání
zácpa
průjem
reflux
bolesti břicha
nechutenství
Další potíže s trávením. Popište.
Psychika a stres
Jak byste popsal/a svou aktuální psychickou situaci? Popište.
Psychika a stres
Zažíváte některé z těchto stavů?
stres
úzkost
vyčerpání
potíže se soustředěním
změny nálad
Životní styl
Kouříte?
(Required)
ano
ne
příležitostně
Pijete alkohol?
(Required)
ano
ne
příležitostně
Jaký pohyb nebo sport provozujete? Jak často? jak intenzivně? Popište.
Jak vypadá Váš běžný denní režim? Popište.
Jak vypadá Váš jídelníček? Popište.
Je ještě něco důležitého, co byste chtěl/a sdělit?
Co od naší spolupráce očekáváte?