Formulář pro malé děti (0-12 let)
VSTUPNÍ DOTAZNÍK pro děti (0-12)
Souhlas se zpracováním údajů
(Required)
Jsem zákonný zástupce dítěte a souhlasím s poskytnutím těchto informací o mně a mém dítěti pro účely terapeutické spolupráce.
Souhlasím se zpracováním osobních údajů.
Prohlašuji, že uvedené informace jsou pravdivé.
Vybrat vše
Identifikační údaje
Dítě
(Required)
Jméno
Příjmení
Datum narození dítěte
(Required)
Matka
(Required)
Jméno
Příjmení
Datum narození matky
(Required)
Telefon
(Required)
E-mail
(Required)
Otec
Jméno
Příjmení
Datum narození otce
Telefon
E-mail
Adresa
(Required)
Ulice
Město
ZIP / Postal Code
Afghánistán
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazílie
British Indian Ocean Territory
Britské Panenské ostrovy
Brunei Darussalam
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Bělorusko
Cabo Verde
Cayman Islands
Chile
Chorvatsko
Christmas Island
Cocos Islands
Congo
Cook Islands
Curaçao
Czechia
Côte d'Ivoire
Demokratická republika Kongo
Dominika
Dominikánská republika
Dánsko
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Eswatini
Etiopie
Falkland Islands
Faroe Islands
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Gruzie
Grónsko
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Indie
Indonésie
Irsko
Irák
Island
Isle of Man
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jihoafrická republika
Jordánsko
Kambodža
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kolumbie
Komory
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Lao People's Democratic Republic
Lesotho
Libanon
Libye
Libérie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinique
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Maďarsko
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Nepál
New Caledonia
Nigérie
Niher
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk Island
Norsko
North Macedonia
Nový Zéland
Německo
Omán
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua-Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Pákistán
Rakousko
Rovníková Guinea
Rumunsko
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Serbia
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spojené arabské emiráty
Spojené království
Spojené státy americké
Srí Lanka
Středoafrická republika
Surinam
Svalbard and Jan Mayen
Svatá Lucie
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Syria Arab Republic
Súdán
Tanzania, the United Republic of
Tchaj-wan
Thajsko
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turkmenistán
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Tádžikistán
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Wallis and Futuna
Western Sahara
Zambie
Zimbabwe
Ázerbajdžán
Åland Islands
Írán
Čad
Černá Hora
Čína
Řecko
Šalamounovy ostrovy
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
Země
Adresu potřebuji uvést pro případnou korespondenci, nebo pro vystavování potvrzení.
Rodinná situace
(Required)
V rodině jsou oba rodiče
V rodině je jeden rodič, druhý zemřel, nebo není v kontaktu s dítětem
Rodiče žijí spolu v společné domácnosti s dítětem
Rodiče žijí odděleně, v péči se střídají
Rodiče žijí odděleně, dítě je ve výhradné péči matky
Rodiče žijí odděleně, dítě je ve výhradní péči otce
Dítě žije ve společné domácnosti se starými rodiči (dědeček/babička)
Sourozenci dítěte (Příjmení, jméno, věk a pohlaví)
(Required)
K sourozencům prosím vložte i informaci, pokuď i on má nějaký problém, diagnózu. Pokuď dítě sourozence nemá, napište nemá.
Důvod návštěvy / Anamnéza
Důvod návštěvy?
(Required)
Jaký je hlaví záměr/důvod této návštěvy, diagnostiky, ošetření, terapií jako takových? Co dítě trápí, co řešíte, s čím mám pomoct, co se ode mne očekává?
Diagnóza dítěte
(Required)
Vložte všechny diagnózy, které byly určeny. Pokud diagnóza určena nebyla, napište není.
Rodinná anamnéza
onemocnění vyskytující se v rodině (epilepsie, srdeční problémy, metabolická onemocnění a podobně)
Těhotenství a porod
Zdravotní stav matky
Popište zdravotní stav před otěhotněním, během těhotenství, v době porodu, po porodu dítěte
Zdravotní stav otce
Popište zdravotní stav před otěhotněním, během těhotenství, v době porodu, po porodu dítěte
Početí a těhotenství
Popište: zda bylo dítě plánované, z kolikátého těhotenství je, zda přirozené nebo umělé oplodnění, jak se rodiče cítili když zjistili těhotenství,...
Průběh těhotenství
Popište: komplikace, hospitalizace, medikace, stres, traumata, podpůrná opatření,...
Porod proběhl
v termínu
předčasně
po termínu
přirozeně
vyvolávání
kleště
císařský řez
doma
v nemocnici
jinak
APGAR skóre
Novorozenecká žloutenka
Ano
Ne
Váha při narození
Výška při narození
Vývoj dítěte
Psychomotorický vývoj dítěte
sezení, lezení, chůze, řeč (první slova, první věty), lateralita, logopedie
Současný stav dítěte
spánek, trávení, chování, motorika, školní obtíže, co dítě jí, alergie, pravidelné léky, ...
Další důležité informace
Doplňte všechno, co je podle vás důležité.