Formulář pro starší děti a dospívající klienty (12-18 let)

VSTUPNÍ DOTAZNÍK pro starší děti a dospívající klienty (12-18 let)

Prosím, vyplňte dotazník v klidu a podle toho, co považujete za důležité. Není nutné odpovídat na všechny otázky, pokud si nejste jistí.

Prosím, odpovídejte co nejupřímněji podle skutečné situace. Všechny informace slouží pouze k lepšímu pochopení zdravotního stavu dítěte a k nastavení vhodné péče.

Souhlas zákonného zástupce

Souhlas se zpracováním údajů(Required)

Jsem zákonný zástupce dítěte a souhlasím s poskytnutím těchto informací pro účely terapeutické spolupráce.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Prohlašuji, že uvedené informace jsou pravdivé.

Základní údaje o klientovi

Jméno a příjmení(Required)

Jméno Příjmení

Datum narození(Required)

Pohlaví(Required)

dívka

chlapec

jiné / nechci uvádět

E-mail

Telefon

Adresa(Required)

Ulice Město ZIP / Postal Code Země

Adresu potřebuji uvést pro případnou korespondenci, nebo pro vystavování potvrzení.

Údaje o zákonném zástupci

Jméno a příjmení(Required)

Jméno Příjmení

Telefon(Required)

E-mail(Required)

Důvod návštěvy

S jakým problémem přicházíte?(Required)

Jak dlouho potíže trvají?(Required)

Co jste již pro řešení potíží zkoušel/a?

Těhotenství a porod

Probíhalo těhotenství bez komplikací?

ano

ne

nevím

Jak proběhl porod?

přirozený porod

císařský řez

komplikovaný porod

nevím

Pokud byly komplikace, stručně je popište.

Zdravotní anamnéza

Prodělalo dítě nějaké závažnější nemoci nebo úrazy?

Užívá dítě nějaké léky nebo doplňky stravy?

Má alergie nebo intolerance?

Další zdravotní potíže?

Rodinná anamnéza

Vyskytují se ve Vaší rodině následující onemocnění?

kardiovaskulární (srdcovo-cévní) onemocnění

cukrovka - diabetes I, II

onkologická onemocnění

psychické nebo psychiatrické potíže (i ADHD, ADD)

neurodegenerativní onemocnění

autoimunitní onemocnění

Ostatní

Pokud ano, uveďte podrobnosti.

Spánek

Spí dítě dobře?(Required)

ano

spíše ne

ne

Kolik hodin přibližně spí?(Required)

Objevují se tyto potíže se spánkem?

obtížné usínání

noční buzení

únava po probuzení

noční můry

Objevují se jiné potíže se spánkem? Jaké? Popište.

Trávení

Má dítě některé z těchto potíží?

nadýmání

zácpa

průjem

reflux

bolesti břicha

nechutenství

Další potíže s trávením. Popište.

Škola a psychická pohoda

Jak se dítěti daří ve škole?

Má dítě ve škole:

problémy s učením

problémy s chováním

šikanu

velký tlak na výkon

žádné výrazné potíže

Jak dítě obvykle reaguje na stres?

uzavírá se do sebe

je podrážděné

má bolesti břicha

má bolesti hlavy

je velmi unavené

Životní styl

Jaký pohyb nebo sport dítě provozuje?

Jak vypadá běžný denní režim dítěte?

Jak zhruba vypadá jídelníček dítěte?

Kolik času přibližně tráví denně u obrazovek (telefon, počítač, tablet)?

Diagnostický blok – energie, trávení, stres

Jak probíhá růst a vývoj?

bez potíží

zaostávání v mentálních funkcích

nerovnoměrný vývoj v pohybových dovednostech

má bolesti zad nebo kloubů

Jak se dítě během dne většinou cítí?

má dost energie

bývá často unavené

energie během dne kolísá

je unavené už ráno

Jak dítě obvykle vnímá teplotu?

je mu často zima

je mu spíše teplo

střídá se pocit chladu a horka

normální

Jaká je chuť k jídlu?

dobrá

proměnlivá

malá

velmi velká

Má dítě:

časté infekce

alergie

ekzém

astma

Objevují se tyto potíže?

nadýmání

bolesti břicha

pocit těžkosti po jídle

častá chuť na sladké

nechutenství

Zažívá dítě často:

stres ve škole

napětí nebo podrážděnost

výkyvy nálad

potíže se soustředěním

vnitřní neklid

Co podle vás nejvíce přispívá k současným potížím dítěte?

Vzpomínáte si na nějakou událost, změnu nebo období, kdy se potíže dítěte začaly objevovat nebo zhoršovat? Například změna školy, nemoc, úraz, stres, změna v rodině apod.

ČÁST PRO SAMOTNÉHO MLADÉHO KLIENTA (prosím, aby tuto část vyplnil sám/sama)

Jak bys popsal/a svůj běžný den?

Co tě momentálně nejvíc trápí?

Kdy ses začal/a cítit hůř?

Jak se cítíš ve svém těle a ve svém životě?

Co by sis přál/a, aby se zlepšilo?

Je ještě něco, co bys chtěl/a říct?